Tórax Instável

O tórax instável pode ser definido como a perda de estabilidade torácica resultante de fraturas de dois ou mais arcos costais, em dois ou mais locais, associadas ou não a fraturas de coluna vertebral ou de esterno.  Quando isso ocorre, uma parte do tórax perde as suas conexões ósseas com o restante da caixa torácica. Assim, a parede torácica deixa de proporcionar um apoio ósseo rígido, necessário para manter a expansibilidade torácica suficiente para uma função ventilatória normal.

Por definição, fraturas de pelo menos quatro costelas consecutivas, em dois ou mais locais, são necessárias para produzir um prejuízo clinicamente significativo da função respiratória.  No entanto, nesta condição, comorbidades e idade avançada influenciam de forma expressiva o comportamento clínico, podendo a funçao respiratória ser afetada mesmo em fraturas de menos exuberantes, caso tais condições estejam presentes.

A instabilidade torácica gerada pelo trauma compromete a função ventilatória normal, por reduzir a capacidade do tórax de gerar uma pressão negativa intratorácica durante a inspiração e de gerar uma pressão positiva durante a expiração. No torax instável, pode ser observado à inspeção o movimento paradoxal da parede torácica. Observa-se que durante a inspiração, o segmento instável move-se para dentro, devido à pressão negativa intratorácica, e durante a expiração, a pressão positiva força o segmento instável a se projetar para fora.

Na ilustração abaixo, pode-se visualizar de forma detalhada a movimentação normal da parede torácica durante as incursões respiratórias, estabelecida pela pressão negativa intratorácica. Também pode-se observar as alterações que desencadeiam o movimento respiratório paradoxal em uma vítima de tórax instável.

Além do movimento paradoxal, o paciente pode apresentar dor e contusão pulmonar subjacente, produzindo um quadro clínico de hipóxia grave e progressiva. Também pode apresentar hipoperfusão, deteriorando severamente o quadro respiratório, e podendo levar a insuficiência respiratória e ao choque circulatório. Tal situação exige conduta imediata, tal como intubação endotraqueal e estabilização do segmento instável (manual ou através de intervenção cirúrgica). Em pacientes não intubados, a instabilidade torácica diminui drasticamente a capacidade pulmonar total e residual, assim como a capacidade de tossir, predispondo ao acúmulo de secreções, atelectasia e pneumonia.

O diagnóstico de um tórax instável é facilmente estabelecido observando os movimentos respiratórios paradoxais do segmento afetado durante incursões respiratórias espontâneas do paciente. Deve-se manter um alto grau de suspeita em pacientes submetidos à ventilação mecânica, atentando-se a crepitações à palpação e revendo os exames radiográficos e de TC, se necessário.